Endometriose – Saiba tudo sobre esta doença feminina!

O que é a Endometriose?

 

A endometriose é uma patologia caracterizada pela presença de tecido endometrial  fora da cavidade uterina. É uma doença crônica, inflamatória, estrogênio dependente que atinge principalmente  mulheres na idade reprodutiva.  Estima se que 15 – 20% das mulheres em idade reprodutiva e 40 – 50% das mulheres com infertilidade tenham endometriose.

 

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 SUPERFICIAL

Implantes de tecido endometrial no peritoneo (tecido que reveste a cavidade abdominal) , caracteriza se por lesões acastanhadas menores que 05 mm de profundidade e podem ser responsáveis por quadros álgicos importantes .  

NOS OVÁRIOS

Pode acometer a superfície dos ovários ou até mesmos levar a formação de cistos de tecido endometrial chamados de endometriomas ovarianos .  Segundo a literatura médica a doença ovariana geralmente está associada a endometriose profunda (bexiga e intestinos) e por este motivo deve ser pesquisada.  

PROFUNDA

A forma mais severa da doença é caracterizada por implantes de endométrio com mais de 5mm de profundidade, que podem comprometer os ligamentos uterinos, a região posterior ao útero, as vias urinárias e os intestinos. É a versão da endometriose mais associada a sintomas de dor e que tem maior complexidade terapêutica.  Além do útero, vagina e ovários, pode comprometer vias urinárias (ureter e bexiga), intestino.  

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Existem muitas teorias sobre a etiologia da endometriose, entre elas as mais aceitas atualmente são:

  • Teoria da menstruação retrógrada: esta teoria se baseia no refluxo de células endometriais pela tuba uterina até a cavidade abdominal, levando o implante das mesmas no peritoneo e órgãos abdominais internos.
  • Teoria imunológica:  esta teoria sugere maior resposta imune a presença do tecido endometrial nas mulheres portadoras de endometriose.
  • Teoria iatrogênica:  esta teoria explica o implante de tecido endometrial após manipulação ou procedimentos cirúrgicos.

Os principais sintomas clínicos de endometriose são : dor pélvica, dificuldade de engravidar e presença de massa pélvica em mulheres na idade reprodutiva.     Embora estas manifestações sejam muito sugestivas de endometriose, não são exclusivas desta doença e requerem o diagnóstico diferencial com: aderências, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória pélvica, cistite e neoplasias. sintomas-da-endometriose A dor pélvica pode manifestar como:

  • Dismenorreia (dor tipo cólica durante o período menstrual),nas mulheres com endometriose, a dismenorreia tem um padrão de intensidade forte e caráter progressivo;
  • Dor pélvica crônica (DPC), quando persiste por mais de seis meses. Pode ser cíclica ou não, tende a agravar na fase pré-menstrual e permanecer após a menstruação;
  • Dispareunia (dor localizada no interior da pelve durante o coito vaginal);
  • Dor associada a função intestinal (disquezia) é uma dor ou na região desconforto pélvico, associados ao ato de defecação;
  •  Algumas  mulheres com endometriose descrevem na fase menstrual uma sensação de inchaço e distensão abdominal;
  • Dor ou desconforto associado ao ato da micção. Pode estar associada à doença localizada na bexiga.
  • Ovários;
  • Fundo de saco anterior e posterior;
  • Região posterior do ligamento largo;
  • Ligamentos uterossacros;
  • Útero;
  • Tubas uterinas;
  • Cólon sigmoide;
  • Apêndice;
  • Ligamentos redondos;
  • Vagina;
  • colo do útero;
  • Septo retovaginal;
  • Ceco e íleo;
  • Cicatrizes de cirurgias anteriores;
  • Trato urinário (bexiga e ureteres);
  • Região umbilical.

Os sintomas da endometriose são variáveis, sendo as queixas mais frequentes  dismenorreia, dispareunia de profundidade e dor pélvica. Frequentemente  o tempo percorrido entre o início dos sintomas até que se estabeleça um diagnóstico definitivo ultrapassa os dez anos.    

O diagnóstico da endometriose baseia-se em uma tríade contendo dados clínicos, exame físico e exames de imagem. Os sintomas referidos pelas pacientes ,dismenorreia, dispareunia de profundidade, dor pélvica crônica, alterações intestinais (dor à evacuação, sangramento nas fezes, aumento do trânsito intestinal durante o período menstrual), alterações urinárias (disúria, hematúria, polaciúria acompanhando o fluxo menstrual) e infertilidade.

O exame clínico apresenta limitações para esclarecer a extensão e profundidade das lesões, tornando necessária a utilização de outros métodos  para auxiliar no diagnóstico e estadiamento da doença. Embora o diagnóstico de certeza da endometriose seja através  videolaparoscopia com biópsia, outros métodos não invasivos (clínico e imagem) são importantes para elucidação, assim como, para a decisão de como e quando realizar procedimento cirúrgico.

Atualmente o ultrassom transvaginal (USTV) e a ressonância nuclear magnética de pelve (RNMP) são os principais métodos utilizados na detecção e estadiamento da endometriose. Nos casos de endometriose profunda com comprometimento intestinal e urinário pode ser necessário a utilização de outros métodos como a colonoscopia e a urografia excretora.

Mais recentemente a ultrassonografia com preparo intestinal vem sendo utilizada no diagnóstico e estadiamento da endometriose profunda, principalmente para comprometimento intestinal.

O diagnóstico clínico e por imagem muitas vezes é suficiente para o início do tratamento, sendo a cirurgia indicada para os casos mais graves (massas pélvicas, infertilidade, comprometimento do sistema intestinal e urinário) ou nas pacientes sem resposta  adequada ao tratamento clínico medicamentoso.

Desde 2008 a endometriose  passou a ser vista como uma doença crônica, exigindo uma terapêutica a longo prazo, desta forma pretende se  intensificar a utilização do  tratamento medicamentoso em detrimento das repetidas abordagens cirúrgicas.  

  O tratamento  da endometriose peritoneal superficial (mínima/leve) com contraceptivos hormonais, progestagênios ou análogos do GnRH, tem apresentado resultados muito satisfatórios principalmente no controle dos sintomas álgicos e melhora da qualidade de vida, lembrando que os análogos do GnRH não podem ter uso prolongado.

Na endometriose peritoneal profunda, o tratamento clínico medicamentoso pode levar a melhora dos sintomas álgicos e diminuição das lesões, porém em situações onde a doença causa comprometimento anatômico e funcional o tratamento cirúrgico pode ser necessário.

O tratamento clínico da endometriose baseia-se na indução do hipoestrogenismo, os principais medicamentos utilizados  para este fim são : danazol, a gestrinona, os progestagênios isolados, os contraceptivos hormonais,  análogos do GnRH e os inibidores da aromatase.

As pílulas combinadas e os progestagênios, levam a  hipotrofia do tecido endometrial e podem ser utilizadas de forma cíclica(com pausa) ou continua, seu uso diminui as cólicas menstruais e a dispareunia.

Os progestagênios podem ser administrados por via oral, intramuscular, por meio de implantes dérmicos ou em sistema intrauterino e são efetivos na redução da dor associada à endometriose.

Os efeitos colaterais mais frequentes são o ganho de peso  e a alteração do humor . O dienogeste  e o endoceptivo de levonorgestrel (SIU-LNG),estão sendo utilizados, com resultados promissores para o tratamento  de endometriose a longo prazo, principalmente no controle da dor.

A endometriose ovariana (endometriomas), na maioria das vezes é tratada cirurgicamente e preferencialmente  por via laparoscópica. Nestes casos, o tratamento medicamentoso pode trazer redução do cisto, mas não regressão completa.

Em casos selecionados, onde o tamanho do cisto não ultrapassa 3 cm e a paciente for pouco sintomática, o tratamento medicamentoso pode ser instituído, se for observado crescimento do cisto, este deve ser retirado com  à preservação do parênquima ovariano e do potencial reprodutivo.

O tratamento cirúrgico por via laparoscópica, demonstra menor morbidade, menor tempo de internação, melhor resultado estético, menor  índices de dor pós-operatório e permite melhor  magnificação visual. Recentemente também a  cirurgia robótica vem sendo utilizada com êxito no tratamento da endometriose .

É fundamental a disponibilidade de recursos tecnológicos assim como o grau de experiência da equipe cirúrgica para utilização de cada técnica. A decisão sobre o tratamento clínico ou cirúrgico depende do quadro clínico, desejo reprodutivo, da idade da paciente e das características das lesões (locais e estádio da doença).

Os exames de imagem devem nos oferecer informações para o planejamento cirúrgico, entre elas: locais comprometidos pela doença (ovários, região retrocervical, vaginal, septo retovaginal, trato urinário e digestivo) assim como o tamanho e número de lesões.

O objetivo do tratamento cirurgico é remover todos os focos  de endometriose em uma única cirurgia diminuindo a dor e melhorando a qualidade de vida e os índices de fertilidade. O tratamento cirúrgico da endometriose deve ser conservador, os implantes devem  ser removidos por meio de excisão cirúrgica e os órgãos reprodutivos  devem permanecer preservados.

Observamos melhora de 60% a 70% dos sintomas de dismenorreia e dispareunia após a exérese de implantes endometrióticos. A ressecção completa das lesões, em mulheres sintomáticas, podem levar a melhora da qualidade de vida.